بحوث صحية متنوعه.,.

[الرزانة]

الإبالة والمبيلات



الإبالة أو إدرار البول diuresis هي طرح الكلية البول أو هي حجم البول الذي يطرحه الإنسان في 24 ساعة، ويراوح هذا الحجم بين 1000 و1500 مللتر. كذلك يستعمل هذا المصطلح أحياناً للدلالة على طرح البول لمواد معينة كالإبالة الصودية مثلاً.
أما المبيلات أو مدرات البول diuretics فهي المواد الدوائية التي تزيد من إفراز الكليتين للماء والشوارد ولاسيما شاردة الصوديوم. ولمعرفة آلية الإبالة وفعل المبيلات لابد بادئ بدء من إلقاء نظرة تشريحية وفيزيولوجية تتصل بالكليتين اللتين يتكون فيهما البول وتؤثر فيهما المبيلات.
الإبالة


وزن الكلية في الإنسان 150غ، وطولها 12 إلى 14 سم، وعرضها 7سم، أما سماكة قشرتها فسنتمتر واحد فقط. تتألف الكلية من 8 إلى 10 أهرامات، وتتركب من مليون إلى مليون ومئتي ألف نفرون، والنفرون هو وحدة التصفية الأساسية.
يبلغ وزن الكليتين معاً 300غ وهو يشكل نحو 0.5٪ من وزن الجسم وتتلقيان 20٪ من الصبيب الدموي القلبي، الأمر الذي يوضح لنا عظم الدوران الكلوي (الشكلان1-2).



(الشكل -1) منظر أمامي للكلية اليسرى عند بالغ. فتحت الحويضة الكلوية جزئياً



(الشكل -2) مقطع جبهي ناصف للكلية اليسرى عند بالغ. فتحت الحويضة الكلوية جزئياً

يتألف النفرون من قسمين أساسيين هما: الكبة الكلوية: وتتألف من فروع الشريان الوارد الذي يأتي للكلية بالدم، ويتفرع داخل الكبة إلى عدد من الفروع التي تبلغ 10 إلى 12 فرعاً، وتنتهي جميعها بالشريان الصادر.
الأنبوب الكلوي: يتألف من الأنبوب الداني، فعروة هنلة Henle's loop بفرعيها الهابط والصاعد، فالأنبوب القاصي، وأخيراً الأنبوب الجامع. ولكل جزء من الأنبوب الكلوي صفاته ووظائفه الخاصة (الشكل 3).



(الشكل -3) الأنبوب الكلوي

تُعد الكلية الجهاز الأساسي المنظم للماء والشوارد في داخل الجسم، كما تقوم بطرح نواتج الاستقلاب العام. ومن وظائفها المهمة كذلك إفراز العديد من الهرمونات المسؤولة عن وظائف عديدة في الجسم، كما أن الكلية نفسها هدف لعمل العديد من الهرمونات الخارجية.
تكون البول الأولي والنهائي لرشح الكُبِّي: يتكون البول الأولي من الرشح الكبي، داخل فروع الشريان الوراد. ولكي ترشح مادة ما من الأوعية الكبية، يجب أن تجتاز ثلاثة حواجز هي: الهيولى (السيتوبلازم) الخيطية للخلايا البطانية (الأندوتليالية) التي تبطن فرع الشريان الوارد، والغشاء القاعدي الذي يحيط بهذه الفروع بوجه متماسك، وأخيراً الغشاء الذي يصل بين الاستطالات القدمية للخلايا البشروية، تلك الخلايا التي ترتكز خارج الأوعية الشعرية الكبية، وترسل استطالات قدمية الشكل ترتكز على الغشاء القاعدي (الشكل 4).





(الشكل -4) الرشح الكبي


يمتلك الغشاءان الأخيران شحنة كهربائية سلبية تمنع نفوذ البروتينات ذات الشحنة الكهربائية السلبية، كما تحول دون رشحها. وللوزن الجزيئي للمواد الراشحة شأن كبير في قابلية نفوذها. يُعَدُّ الضغط الشرياني الناتج عن عمل القلب القوة الدافعة لرشح المواد داخل الغشاء القاعدي، ويعاكسه في ذلك ضغط البروتينات الغرواني colloidal، والضغط ضمن محفظة بومان التي تحيط بالكبة الكلوية بكاملها، وذلك وفق القاعدة التالية: قوة الرشح الكبي = الضغط الشرياني – (ضغط البروتينات السلبي + الضغط ضمن محفظة بومان).
وقد قدرت قوة الرشح الكبي عند الإنسان بنحو 10 إلى 15 ملم زئبق. يرشح يومياً عبر الكبب الكلوية 180 لتراً أي ما يعادل 120 مل في الدقيقة الواحدة، وهي تمثل البول الأولي، الذي يشبه تركيبه تركيب المصورة (البلازما) ولكنه لايحوي مواد بروتينية ذات وزن جزيئي مرتفع. يعاد امتصاص معظم البول الأولي الراشح بفضل عمل الأنابيب الكلوية أما كمية البول النهائية التي تطرح فعلاً فلا تجاوز اللتر أو اللتر والنصف يومياً.
عودة الامتصاص والإفراز في الأنابيب الكلوية: يعود القسم الأكبر من البول الأولي الراشح فيُمتص من الأنبوب الداني، الذي لخلاياه حافة فرجونية الشكل تزيد من سطوح التماس. ويكون الامتصاص فاعلاً أو منفعلاً.
يتطلب الامتصاص الفاعل طاقةً واستهلاك الأكسجين، أما الامتصاص المنفعل فلا يحتاج إلى ذلك عادة. وعلى سبيل المثال يكون امتصاص الصوديوم فاعلاً بمحاذاة الأنبوب الداني في حين يكون امتصاص الكلور والماء منفعلاً، الأمر الذي يحافظ على السكونية الكهربائية والضغط الحلولي معاً. وبالمقابل فإن امتصاص الكلور في عروة هنلة الصاعدة فاعل في حين يكون امتصاص الصوديوم منفعلاً.
تقوم الأنابيب الكلوية أيضاً بإفراز مواد عديدة، وما البول النهائي إلا حصيلة ما تم امتصاصه وإفرازه من المواد والذوائب. ولا بد من القول: إن هناك توازناً بين الكبب الكلوية والأنابيب الدانية، يطلق عليه التوازن الكبي الأنبوبي، مهمته المحافظة على الوسط الداخلي بدقة. فإذا زاد الراشح من الصوديوم، بسبب زيادة الوارد منه عن طريق الفم مثلاً، قلّل الأنبوب الداني من عودة امتصاص هذه المادة، والعكس صحيح أيضاً.
تشرف على هذا التوازن عدة هرمونات داخل الكلية، لايزال بعضها مجهولاً. ومن المواد المهمة التي يعاد امتصاصها في العضوية ما يلي:

- عودة امتصاص الماء: إن كمية الماء الراشح في مدة 24 ساعة 180 لتراً. ويعاد امتصاص 70 إلى 80٪ منها بمحاذاة الأنبوب الداني، وامتصاص الباقي بمحاذاة الشعبة النازلة لعروة هنلة والأنبوب القاصي والقسم الأول من الأنبوب الجامع، ويكون الامتصاص هنا تحت سيطرة الهرمون المضاد للإدرار المفرز من النخامة pituitary. - عودة امتصاص الصوديوم: يمتص 70٪ من الصوديوم الراشح من الكبب بمحاذاة الأنبوب القاصي على نحو فاعل ويمتص 20٪ منه في الجزء الصاعد لعروة هنلة على نحو منفعل، كما يمتص 9.5٪ بمحاذاة الأنبوب القاصي على نحو فاعل، تحت تأثير هرمون الألدوسترون، ولايطرح عملياً إلا 0.5٪ من الصوديوم الراشح.
- عودة امتصاص البوتاسيوم: يعاد امتصاص 98٪ من البوتاسيوم الراشح من الكبب عبر الأنابيب، وينتج البوتاسيوم المطروح في البول من الإفراز الأنبوبي لهذه الشاردة ولاسيما الأنبوب القاصي بتأثير الألدوسترون الذي يعيد امتصاص الصوديوم ويفرز بدلاً عنه البوتاسيوم وشاردة الهدروجين.

المبيلات
الصفات الدوائية للمبيلات: أطلق اسم المبيلات أو المدرات على هذه المجموعة من الأدوية خطأً، وكان من المفضل علمياً أن تسمى طارحات الملح أو الصوديوم، لأنها حين تطرح الصوديوم يتبعه الماء محافظاً بذلك على الحلولية المصورية (البلازمية) والبولية ضمن الأرقام السوية. لجميع المبيلات قدرة على منع امتصاص الصوديوم في أجزاء مختلفة من الأنبوب الكلوي، الذي يعد مسؤولاً عن عودة امتصاص 99.5٪ من كمية الصوديوم الراشحة والآتية من الكبب.
تقسم المبيلات أنواعاً عديدة، بعضها قل استعماله أو بطل، وبعضها الآخر لايزال يستعمل بكثرة في مجالات عديدة من الطب الباطني، بعد أن أدخلت على تركيبه تعديلات كيمياوية علاجية جعلته ذا قيمة علاجية كبيرة.
وفيما يلي أهم هذه المبيلات:
المدرات الزئبقية: ساد استعمالها مدة طويلة من الزمن، وكانت تستعمل بكثرة في الماضي، ولكن أهمل استعمالها في الوقت الحاضر لسببين: الأول لأنه يجب إعطاؤها زرقاً، مما يزعج المريض الذي يتناول المبيلات يومياً. والثاني لأن لها تأثيراً ساماً في الكليتين.
مثبطات خميرة الانهدراز كاربونيك: تعمل هذه المدرات في مستوى الأنبوب الداني، فتمنع أو تقلل عودة امتصاص الصوديوم وذلك بتثبيطها تكوين جذر البيكربونات داخل الخلية الأنبوبية، وداخل لمعة الأنبوب الكلوي على السواء، مما يعيق عودة امتصاص الصوديوم ونفوذه إلى داخل الخلية الكلوية (الشكل 5).


الشكل -5) مخطط عملية التثبيط داخل الأنبوب الكلوي)


تستعمل هذه المركبات في حالتين أساسيتين: الزَرَقْ العيني أي ارتفاع التوتر داخل العين و القصور التنفسي مع قلب رئوي، إذ يؤدي إعطاؤها إلى حماض استقلابي ينبه المركز التنفسي الموجود في البصلة السيسيائية مما يحسن وظيفة التنفس. وتجدر الإشارة إلى أن استعمال جميع المدرات يسبب درجة من القُلاء الاستقلابي ****bolic alkalosis عدا هذه المجموعة من المبيلات التي تمثلها مركبات الاسيتوزولاميد.
المدرات الحلولية: تستعمل هذه المبيلات في المشافي في حالات سريرية اعتيادية وإسعافية خاصة. وهي تتركب من مواد خاصة ترشح من الكبب الكلوي، ولكن لايعاد امتصاصها من الأنابيب، ولما كانت لها قدرة حلولية كبيرة، فإنها تحبس معها كمية من الماء الراشح ضمن لمعة الأنابيب، كما أنها تعيق عودة امتصاص الصوديوم بتأثيرها في الممال الحلولي بين لمعة الأنبوب والخلية الأنبوبية. ومن أهم هذه المواد: المانيتول، والسوربيتول، ومركبات البولة.
المحمضات: هي مركبات كلور الأمونيوم، وقد أهمل استعمالها حالياً لأن تأثيرها المدر خفيف، ولأن لها تأثيرات جانبية عديدة سيئة.


المبيلات الكْزانْتنية: وهي تزيد من الصبيب الدموي الكلوي، والرشح الكبي، وبالتالي تزيد من طرح الصوديوم، وقد أهمل استعمالها مبيلات في الوقت الحاضر، وبقي استطبابها الأساسي الآفات التنفسية الحادة والمزمنة، لأن لها تأثيراً منبهاً لمركز التنفس في البصلة السيسائية، كما أن لها تأثيراً منبهاً موسعاً للأوعية والقصبات. ومن أهم مركباتها: الأمينوفللين والإيتافللين. المبيلات التيازيدية: تُعَدُّ هذه المركبات من أهم المبيلات وأكثرها استعمالاً حتى وقتنا الحاضر. وآلية عملها ماتزال غير واضحة تماماً، ولكن من المرجح أنها تمنع عودة امتصاص الصوديوم في الجزء القشري الخاص من الأنبوب الكلوي (الشكل 6).


(الشكل -6)

وبذلك فإن المبيلات التيازيدية بمنعها امتصاص الصوديوم في هذا الجزء من الأنبوب تزيد من كمية الماء الحر المطروحة مع البول، وفي الوقت نفسه فإن كمية االصوديوم المطروحة حين تصل قرب الأنبوب القاصي تسهل طرح الهدروجين والبوتاسيوم وتبادلهما بتأثير هرمون الألدوسترون.
تتمتع المبيلات التيازيدية بتأثير لطيف ومديد قد يستمر 24-28 ساعة.

تفقد المبيلات التيازيدية تأثيرها الدوائي في المصابين بالقصور الكلوي المتقدم. وإن زيادة جرعة هذه المبيلات لايزيد تأثيرها الدوائي. ومن أهم مركبات هذه المجموعة الكلورتيازيد وهدروكلور تيازيد وبولي تيازيد.
مدرات العروة: أهم أصنافها الفلوريسمايد وحمض الإيتاكرينيك. وينحصر مكان عملها على طول الشعبة الصاعدة لعروة هنلة ومن هنا جاء اسمها، فهي تمنع عودة امتصاص الصوديوم في هذا الجزء من الأنبوب، وتزيد بذلك من طرح الصوديوم وبالتالي طرح الماء مع البول، كما أنها تسهل التبادل الشاردي بين الصوديوم من جهة والبوتاسيوم والهدروجين من جهة أخرى.
إذا أعطيت هذه المركبات بجرعات كبيرة فبإمكانها إنقاص عودة امتصاص الصودويم من الأنبوب الداني، مما يؤدي إلى إدرار بولي شديد قد يصل إلى 5-10 ليترات /24 ساعة، مع طرح كميات كبيرة من الصوديوم والبوتاسيوم والكلسيوم.
تمتاز هذه المبيلات بسرعة تأثيرها بعكس التيازيدات، إذ يبدأ عملها في مدة 5-20 دقيقة وفق طريقة الإعطاء، ولكن هذا التأثير لايدوم طويلاً، إذ تنطرح بسرعة لذا فإن تأثيرها الدوائي لايدوم أكثر من 4-6 ساعات. وهي على نقيض المبيلات التيازيدية أيضاً، فإن زيادة الجرعة منها تؤدي إلى زيادة التأثير الدوائي، كما أنها تحتفظ بتأثيرها حتى في حالات القصور الكلوي المزمن المتقدم، ولكن يجب زيادة الجرعة، ولابد من الإشارة إلى أن الجرعات الكبيرة جداًَ تعرض لإصابة سمعية دهليزية.

المبيلات الحابسة للبوتاسيوم: تعمل هذه المبيلات في مستوى الأنبوب القاصي وتمثلها ثلاثة مركبات مختلفة هي: السبيرونولاكتون الذي يعاكس الألدوسترون، ومركبات الأميلوريد ameloride، ومركبات التريامترين triamtrene. ومع أن هذه المركبات الثلاثة لها آليات مختلفة فإنها جميعها تستطيع تثبيط عودة امتصاص الصوديوم من الأنبوب القاصي، كما أنها تمنع التبادل بين الصوديوم من جهة والهدروجين والبوتاسيوم من جهة أخرى، ولذلك فهي قد تعرّض المريض لارتفاع البوتاسيوم وللحماض الاستقلابي إذا أسيء استعمالها. إذا أعطيت مركبات السبيرونولاكتون وريدياً كان تأثيرها سريعاً، أما إذا أعطيت عن طريق الفم فيتطلب بدء التأثير مدة 24 إلى 48 ساعة، وإن فعلها الطارح للملح يبقى مدة 48 ساعة إلى 72 ساعة حتى بعد إيقاف تناولها.
لاتوصف هذه المركبات وحدها في أغلب الأحيان بل تعطى عادة مع المبيلات التيازيدية أو مبيلات العروة، فالأولى حابسة للبوتاسيوم والهدروجين، والثانية طارحة لهما، وبمشاركتهما يمكن الحصول على تأثير مدر أقوى، والاحتفاظ بسلامة الوسط الداخلي وعدم ظهور اضطراب شاردي كبير في المرض.


استطبابات المعالجة بالمبيلات:

تستعمل المبيلات لمعالجة آفات متنوعة أهمها: الوذمات وحالات احتباس الصوديوم: وتعد أهم استطباب لاستعمالها. تنتج الوذمات من أسباب متعددة منها:
قصورات القلب: ويفضل فيها الابتعاد عن المبيلات القوية وإعطاء المبيلات التيازيدية اللطيفة، مُشركة مع مركبات السبيرونولاكتون التي تعاكس هرمون الألدوسترون، إذ إن هذا الأخير يفرزه هؤلاء المرضى بكميات كبيرة. كما أن المدرات القوية كمدرات العروة تسبب نقص حجم الدم وتعرض المريض إلى مضاعفات.
وذمة الرئة الحادة أو قصور القلب الحاد: يلجأ هنا إلى المدرات القوية كمبيلات العروة زرقاً في الوريد، لأن تأثيرها يبدأ بسرعة، فتحسن حالة المريض في وقت قصير. تعطى المبيلات هنا مع العلاجات الأخرى.

تشمع الكبد: ولاسيما حين يرافقه حَبَن (احتباس السوائل في البطن ووذمات شديدة ascites) ويرافق التشمع نقص بوتاسيوم الدم وزيادة الألدوسترون الكبيرة التي تعود إلى سببين: فرط الإفراز، ونقص التقويض الكبدي. لذا من المفضل هنا استعمال مركبات السبيرونولاكتون التي يمكن إعطاؤها مع مدرات قوية أخرى إذا لزم الأمر. المتلازمة الكلائية (نِفْروز): يرافقها في العادة فرط إفراز الألدوسترون مع نقص في الحلولية المصورية (البلازمية). وأفضل المبيلات استعمالاً هنا هي مركبات الألدوسترون وحدها أو مشركة مع غيرها من المبيلات التيازيدية أو مبيلات العروة.
ارتفاع الضغط الشرياني: يسبب استعمال المبيلات المديد نقصاً طفيفاً ومديداً في حجم الدم، مما يؤدي إلى هبوط الضغط الشرياني ، ويفضل عادة معايرة الصوديوم والبوتاسيوم في الدم والبول قبل بدء المعالجة. ففي حالات نقص بوتاسيوم الدم وزيادة الألدوسترون تعطى مركبات السبيرونولاكتون. أما في حالات ارتفاع الضغط الشرياني البدئي أو الأساسي فمن الأصلح الحصول على توازن سلبي بالملح بالاعتماد على المبيلات التيازيدية وحدها أو مشركة مع المبيلات الحابسة للبوتاسيوم.
البيلة التفهة: تستعمل فيها المبيلات التيازيدية مديدة التأثير مشركة مع المبيلات الحابسة للبوتاسيوم. وآلية تأثيرها لاتزال مجهولة، ويعتقد أن هذه المركبات تنقص الحلولية المصورية (البلازمية) فتخفف حسَّ العطش، كما أنها تؤدي إلى نقص مديد في حجم الدم، مما يحرض زيادة عودة امتصاص الصوديوم في الأنبوب الداني وآلية التوازن الكبي الأنبوبي.
القصور الكلوي: تبلغ تصفية الكرياتنين عند الرجل الطبيعي 100-140مل/د وعند المرأة 85-115مل/د، وحين تهبط التصفية إلى ما دون الـ 30مل/د فإن المبيلات التيازيدية تفقد تأثيرها العلاجي، كما تصبح المبيلات الحابسة للبوتاسيوم مضاد استطباب وتبقى مبيلات العروة محتفظة بتأثيرها الدوائي.
ويجب عدم اللجوء إلى المبيلات في مرضى القصور الكلوي المزمن إلا إذا رافق هذا القصور وذمة رئة أو قصور قلب أو وذمات أو ارتفاع الضغط الشرياني.
استطبابات أخرى: هناك إصابات أخرى تعطى فيها المبيلات في حالات خاصة كالانسمام الحملي الذي تعطى فيه إذا تصاحب مع وذمات شديدة أو ترافق مع ضغط شرياني شديد الارتفاع. ومنها حالات فرط كلس الدم الحاد، والإصابة بالحصيات الكلوية الكلسية الناجمة عن فرط كلس البول من منشأ أنبوبي كلوي، ومنها الانسمام ببعض المواد الدوائية كالديجتال والبربتورات والأسبرين وغيرها ومنها أيضاً الوذمات الدماغية واستسقاءات الدماغ.
التأثيرات الجانبية: تسبب المبيلات أحياناً بعض التأثيرات الجانبية منها: اضطراب الماء والشوارد، كنقص حجم الدم الحاد أو المزمن، ونقص الصوديوم المزمن مع زيادة حجم الدم، والقُلاء الاستقلابي، ونقص بوتاسيوم الدم أو فرطه. ومنها أيضاً ظهور اضطرابات استقلابية تتجلى بنقص تحمل السكر أو بظهور اضطراب في الدسم. كما قد تكون هذه المبيلات سبباً في حدوث التهاب الكلية الخلالي، وزيادة التأثير السمي لبعض الأدوية. كما أن لأنواع منها تأثيرات سمعية وغدية وتحسسية أحياناً.


يتبع .....

[الرزانة]

اتقاء الأمراض

اتقاء الأمراض prophylaxis هو اللجوء إلى مجموعة الوسائل التي تمنع حدوث الأمراض أو انتشارها أو اشتدادها. وللاتقاء شأن كبير في تدبير الأمراض لدرجة عدّه معها بعضهم شكلاً من أشكال المداواة. وسيتناول البحث أشكال الاتقاء واتقاء الأمراض الخمجية واتقاء الأمراض العضوية واتقاء الأمراض الوراثية واتقاء السرطان.
أشكال الاتقاء

للاتقاء أشكال مختلفة منها:
الاتِّقاء السببي: الذي يرمي إلى إزالة العامل المُسبِب للمرض والتخلُّص منه مثل القضاء على بعوضة الأنوفيل للتخلص من مرض البرداء (الملاريا).
الاتَّقاء السريري: الذي تُقصد منه الحيلولة دون ظهور أعراض المرض السريري ولايحولُ دون الخمج [ر] كما هي الحال في إعطاء التتراسيكلين لمنع ظهور الأعراض السريرية للريكتسيا في المعرَّضين لها طول مدة تعرضهم. وحقن الغاماغلوبين لمخالطي المصابين بالتهاب الكبد الخَمَجي «المعدي» الفيروسي.
الاتِّقاء الآلي: لمنع الأمراض الجنسية كما في استعمال الرِّفال Condom لاتقاء الافرنجي والسيلان والعوز المناعي البشري المكتسَب (الإيدز AIDS).
الاتِّقاء الدوائي: وذلك باستعمال الدواء لمنع حدوث المرض مثل إعطاء البنسلين لاتِّقاء الافرنجي بعد التعرض له، أو للحيلولة دون اشتداده مثل إعطاء البنسلين للمصابين بالرثية المفصلية، وإعطاء البنسلين كذلك عند إجراء مداخلات سنّية على المصابين بتشوهات ولادية أو مكتَسَبة في دسامات القلب، وإعطاء الدواء للمرضى المصابين بأمراض تُسهل إصابتهم بمضاعفات خمجية كالمصابين باللُزاج المخاطي والنُفاخ وتوسع القصبات، وإعطاء الريفامبين لمخالطي المصابين بالتهاب السحايا بالسحائيات أو بالمستدميات، وإعطاء الاريتروميسين لمخالطي المصابين بالسعال الديكي، وإعطاء البريماكين لاتقاء البرداء طول مدة التعرض للإصابة، وإعطاء الصادات حين إجراء العمليات الجراحية الملوثة، وللمصابين بعَوَز مناعي خشية تسلُّط عوامل الأخماج الانتهازية عليهم.
اتقاء الأمراض الخمجية

ترجع أهمية هذه الأمراض إلى شيوعها وانتشارها وإلى ما تُحدثه من آثارٍ مهمة في الصحة العامة بسبب انتقالها بالعدوى. وتنجم هذه الأمراض من عوامل ممرضة كثيرة تضم الجراثيم والفيروسات والطفيليات والفطور. وينتقل بعض هذه العوامل مباشرة إلى الإنسان من دون أن يكون لها حيوان مضيف يؤلف مستودعاً لها وبعضها الآخر ينقله ناقل من مستودعها إلى الإنسان. ولما كان بعض هذه الأمراض سواء منها الجرثومية مثل الطاعون والجذام والسل أو الفيروسية مثل النزلة الوافدة قد أحدث في التاريخ الإنساني كوارث أدت إلى فناء أعداد كبيرة من البشر، فقد انصرف اهتمام الإنسان لاتقاء شرور هذه الأمراض بوسائل اختلفت باختلاف وعي المجتمعات لسبب هذه الأمراض، حتى إذا ما تمَّ تعرُّف أسبابها بدأ العمل على اتقائها وفق مناهج علمية مُنظمة. ومع ما حققته الصادات من نجاح عظيم في معالجة هذه الأمراض فإن أمر اتِّقائها مازال يشغل حيّزاً مهماً في علم الصحة ويتم ذلك باتباع خطوات منتظمة بعد تعرف المرض هي: الإعلان والتبليغ عنه وعزل المريض والتطهير ومكافحة النواقل ووقاية المحيط والتمنيع.
الإعلان عن المرض المعدي والتبليغ عنه: إن سهولة الاتصالات العالمية وسرعة التنقل والحركة اقتضت وجود نظام للإعلان والتبليغ عن الأمراض المعدية بغية اتخاذ إجراءات تكافح هذه الأمراض على النطاق العالمي وعلى النطاق الإقليمي, وتقوم أولى خطوات المكافحة على تعرُّف المرض وتحديد عامله ثم تبليغ السلطات الصحية المحلية بوجود هذا المرض في نطاق سلطتها. وتختلف النُظم الإدارية المتبعة في التبليغ عن المرض المعدي باختلاف البلدان واختلاف ظروفها وتواتر المرض فيها, ويتم التبليغ على مرحلتين: مرحلة أولى يتم فيها التبليغ عن حالات المرض المحدودة، ومرحلة ثانية يتم فيها التبليغ عن حدوث الوباء إذا وصلت حالات المرض إلى حد الوباء.
أما الخطة العالمية للتبليغ عن الأمراض فتشمل:
ـ أمراضاً يتم التبليغ عنها على النطاق العالمي: وهي أمراض الطاعون والهيضة والحمى الصفراء والجدري وحمى التيفوس
والحمى الراجعة وشلل الأطفال والبرداء والنزلة الوافدة.
ـ أمراضاً يتم التبليغ عنها في أمكنة حدوثها: مثل الحمى التيفية والخُنّاق والبروسيلة والجذام.
ـ أمراضاً متوطنة يتم التبليغ عنها في مناطق توطنها: مثل التولاريمية والفُطار الكرواني وحمى الفواصد.
وأما التبليغ عن الأوبئة فيشمل عدد الحالات والمدة الزمنية التي حدثت فيها وطريقة انتشارها.
ـ أمراضاً لايتم التبليغ عنها لأنها تصيب الأفراد ولاتنتقل من إنسان إلى آخر، أو لأن طبيعتها الوبائية لاتسمح باتخاذ إجراءات عملية لمكافحتها مثل الزكام.
عزل المريض: أي وضعه في مكان معزول طول مدة سراية مرضه واتخاذ إجراءات تمنع انتقال العامل الممرض إلى المستعدين انتقالاً مباشراً أو غير مباشر. وللعزل عدة أنواع هي:
العزل الصارم: يطبَّق على المرضى المصابين بأخماج شديدة السراية يمكن أن تـنتشر بالهواء أو التّماس مثل الخُنّاق الذي يُعزَل المصاب به 14 يوماً أو إلى أن يتم الحصول على نتيجتين سلبيتين للزرع بفاصل 24 ساعة، والطاعون الذي يُعزَل المصاب به عزلاً صارماً ثلاثة أيام بعد بدء العلاج، والجدري الذي يُعزَل المصاب به حتى تسقط القشور جميعها. يوضع المصاب بأحد هذه الأمراض في غرفة خاصة جيدة التهوية تدخلها الشمس. ويستعمل الأشخاص الذين يدخلون هذه الغرفة الأقنعة والأردية الطبية والقفازات.
العزل لمنع التماس: يطبق على المرضى المصابين بأخماج أقل خطورة وتنتقل بالتماس القريب أو المباشر مثل التهاب السحايا بالمكورات السحائية الذي يُعزَل المصاب بها 24 ساعة من بدء تطبيق المعالجة. ويمكن أن يوضع في الغرفة الواحدة عدةُ مرضى مصابين بالعامل الممرض نفسه.
العزل الهوائي: يطبَّق على المرضى المصابين بأمراض ينقلها الهواء مسافة قصيرة. وأبرز هذه الأمراض الحصبة التي يُعزَل المصاب بها أربعة أيام بعد ظهور الطفح، والحصبة الألمانية ويعزَل المصاب بها سبعة أيام بعد الطفح مع الانتباه إلى إبعاد الحوامل المستعدات، والحُماق (جدري الماء) الذي يعزَل المصاب به مدة أسبوع أو حتى جفاف القشور وسقوطها، والنُكاف الذي يعزَل المصاب به تسعة أيام بعد ظهور التورم، والسعال الديكي الذي يعزَل المصاب به خمسة أيام بعد بدء علاجه بالاريتروميسين.
العزل في التدرن: بوضع المصاب بالسل النشط المفتوح الذي تملأ العصيات السلية قشَعَه في غرفةٍ خاصة جيدة التهوية تدخلها الشمس ويرتدي الأشخاص الذين يدخلون هذه الغرفة الأقنعة والأردية الطبية.
العزل في الحواضن: إن إصابة الوليد بداء العنقوديات تقتضي عَزلَه عن الولدان الآخرين في الحاضنة عزلاً تاماً وتطبيق قواعد التطهير والنظافة الشخصية على القائمين على رعايته فضلاً عن ارتدائهم الأردية الطبية والأقنعة والقفازات.
العزل في الأخماج التي تنتقل عن طريق البراز بالتماس المباشر أو غير المباشر: يكفي الركون إلى التزام القواعد الصحية في المتعاملين مع المريض وتجنب تلوثهم وذلك بارتدائهم الأردية الطبية. وقد تحتاج بعض الحالات منها مثل الهيضة والحمى التيفية إلى المعالجة في المستشفى. ولاداعي لعزل المصاب بالتهاب الكبد الخمجي الفيروسي أكثر من أسبوع بعد بدء اليرقان.
العزل في الأمراض الجنسية: مثل السيلان والافرنجي: يجب على المصاب بأي منهما الامتناع عن الجماع إلى أن يتم شفاؤه شفاءً تاماً.
التطهير: يُقصَدُ منه في هذا المجال إتلاف العوامل الممرضة خارج جسم المريض وذلك بتعريضها مباشرة لعوامل كيمياوية أو فيزيائية تُعرَف بمواد التطهير [ر: التعقيم والتطهير].
ويتم تطهير المرضى في مرحلتين اثنتين: الأولى في أثناء المرض وتطبَّق فيها وسائل التطهير على المواد المفرَزة أو المفرَغة من البدن بأسرع ما يمكن، والثانية بعد شفاء المريض أو موته أو انتقاله إلى مكان آخر، ولاتُجرى هذه المرحلة إلا في بعض حالات الأمراض الخطرة التي تنتقل بالتماس المباشر والشديدة السراية. أما المألوف فهو اللجوء إلى وسائل التنظيف العادية في أغلب الأمراض مثل غسل الأمكنة والأسرّة بالماء الساخن والصابون أو بمواد مطهرة مناسبة للتخلص من العوامل الممرضة التي تكون قد علقت بها، وتهوية الغرف والمفروشات وتعريضها لأشعة الشمس.
يتم إجراء التطهير عل جلد المريض وشعره وجوفي أنفه وفمه، ومفرزاته ومفرغاته وكل ما يتلوث بهما، والأواني التي يستعملها وألبسته وفراشه وسريره ومكان وجوده والأدوات التي تُستعمل في معالجته طبياً أو جراحياً.
مكافحة النواقل: النواقل هي الحشرات وغيرها التي تنقل العوامل الممرضة من مضيف إلى آخر نقلاً بيولوجياً أو آلياً. ونعني بالنقل البيولوجي أن العامل الممرض يُكمل نموه في الناقل قبل أن ينقله إلى الإنسان. والأمثلة على ذلك بعوض الأنوفيل في البرداء والزاعجة المصرية Aedes Aegypti في الحمى الصفراء والبرغوث في الطاعون والكلْب في السُعار. أما النقل الآلي فيقتصر دور الناقل فيه على حمل العامل الممرض ونقله فقط. وأبرز مثال على ذلك ما يقوم به الذباب بأرجله وأجنحته من نقل المواد الملوثة من مكان إلى آخر.
دَعَت أهمية النواقل في نقل الأمراض إلى السعي إلى تجنبها ومكافحتها والقضاء عليها ويتم ذلك بتدابير فردية تقوم على وضع حواجز سلكية على نوافذ أمكنة النوم والمعيشة وأبوابها ووضع الكِلَّة (الناموسية) على الأسرَّة واستعمال المواد الطاردة للنواقل، وبتدابير عامة تهدف إلى القضاء على النواقل بالمبيدات الحشرية وعلى رأسها الـ د.د.ت رشاً أو تعفيراً، أو اللجوء إلى وسائل تحسين البيئة وإصلاحها للتخلص من مواطن توالد النواقل وأماكن هجوعها. وترتبط هذه الوسائل بمشروعات التنمية الريفية التي تقوم على ردم الأهوار وتسوية الأراضي وتجفيف المستنقعات.
وقاية المحيط: وذلك بالمحافظة على شبكات المياه بعيدة عن التلوث ومراقبتها صحياً والتخلص المجدي من الفضلات والمياه العادمة والمفرغات الإنسانية وجرها بوسائل الصرف الصحية التي تُجرى فيها عملياتٌ تقتل العوامل الممرضة والمحافظة على مصادر الغذاء والخضراوات وحسن نقلها وتخزينها على نحو يحول دون تلوثها. ويمنع نشر طبقة من كرات البوليسترين polystyrene في المراحيض تفقيس الحشرات ويقتل قوائبها، كما يمنع السرخس المائي المعروف بـ Azolla والذي يغطي سطح الماء في حقول الأرز تفقيس الحشرات ونمو قوائبها.
التمنيع: هو إدخال إلى البدن بقصد إحداث المناعة. ولاشك أن اللقاحات أسهمت إلى حد كبير في إنقاص معدل المراضة morbidity ومعدل الوفيات في العالم المتقدم بصورة واضحة وفي العالم النامي بصورة تدعو للتفاؤل، ولا أدل على ذلك من إسهام التلقيح ضد الجدري في استئصال شأفة هذا الداء من العالم [ر. اللقاحات والمصول].
اتقاء الأمراض العضوية
على رأس هذه الأمراض مرضان هما فرط الضغط الشرياني [ر. الدم الشرياني (ضغط)] والتصلب العصيدي. ففرط الضغط الشرياني يمكن اتقاء اشتداده بتقليل الملح والامتناع عن التدخين، وتجنب الانفعال، وإنقاص الوزن، والابتعاد عن حياة الخمول. أما التصلب العصيدي وما يُفضي إليه من مرض القلب بنقص التروية فيُعد اتقاؤه الهدف الأسمى لجميع البرامج الصحية ولاسيما أن ما توافر من معارف في الوقت الحاضر عن التصلب العصيدي يكفي لتوجيه بعض المؤهبين إلى تحاشي عوامل الخطر التي تساعد على حدوث مرض القلب بنقص التروية [ر. احتشاء القلب وأمراض الشرايين الإكليلية].
اتقاء الأمراض الوراثية





يُعرف في الوقت الحاضر نحو 3000 مرض ينتقل بالوراثة، ويختلف انتشار هذه الأمراض باختلاف المجتمعات والعروق. وقد يَسَّر تقدم العلم والطب تشخيص هذه الأمراض واتقاءَها بل معالجتها، وذلك بالاستشارة الوراثية التي تحدد نسبة انتقال المرض الوراثي وترك أمر الإنجاب بعد ذلك للوالدين بحسب ما تمليه عليهما ظروفهما الاجتماعية والمالية ومعتقداتهما، أو تشخيص المرض الوراثي في الجنين عن طريق بزل السلى الذي يُجرى في الأسبوع الرابع عشر من الحمل. ويُجرى على النموذج المستحصل بالبزل بعد تثفيله استنبات الخلايا وتحليل كيماوي ودراسة صبغية توصل إلى التشخيص، فكشف البروتين الجنيني الألفي في السائل يدل على التشوهات العصبية، ونقص الأنظيمات فيه يشير إلى أمراض الاستقلاب. يفيد فحص خلايا الجنين التي في السلى بتعيين جنس الجنين، ومعايرة الحموض الأمينية في هذه الخلايا تفيد في تشخيص أدواء الدم الانحلالية. أما المستنبت الخلوي فيفيد في إجراء دراسة صبغية لتشخيص مرض داون Down disease أو تيرنر Turner disease ونقص الأنظيمات في هذا المستنبت يشخص مرض هنتر Hunter disease أو مرض هيرلر Hurler disease أو مرض نيمان بيك Niemann Pick disease أو مرض تاي ساكس Tay Sacks disease ومعايرة الحموض الأمينية فيه تشخص أدواء الدم الانحلالية (الشكل 1). ويؤمل أن تنجح الهندسة الوراثية في المستقبل باستبدال جين سليم بالجين المعيب.
اتقاء السرطان
إلى أن يتم الوقوف على سبب السرطان الحقيقي والجزم بذلك تظل البيانات الوبائية خير مرشد لاتخاذ الإجراءات التي يجب اتباعها لاتقائه [ر.الأورام]. وقد أظهرت تلك البيانات أن أكثر السرطانات شيوعاً وهي سرطان القولون والشرج وسرطان الثدي وسرطان الموثة، والسرطانات الأقل شيوعاً منها أيضاً ترتبط بارتفاع مقدار الدهن في الغذاء. كما تبيَّن أن انخفاض مقدار الفيتامين آ يترافق بازدياد خطر الإصابة بسرطان الرئة، وانخفاض مدخول الألياف في الغذاء يترافق بازدياد خطر سرطان القولون والشرج، وتناول مقادير كبيرة من الأطعمة المدخنة والمملحة والمخللة يزيد خطر الإصابة بسرطان المعدة.
أما التدخين فقد ثبتت علاقته السببية بأغلب سرطانات الرئة، فهو يزيد خطر الإصابة بسرطان الفم والبلعوم والمريء والمثانة والمعثكلة والكلية، وسرطان عنق الرحم في النساء.
ويعد الإفراط في استهلاك الكحول عامل خطر في سرطانات جوف الفم والبلعوم والمريء والكبد. ويرتفع وقوع سرطان المثانة بين المشتغلين في الصناعات الكيمياوية التي تستخدم مركبات النفتيل أمينات كثيراً على وقوعه في السكان بوجه عام. ويسهم التعرض للمواد السامة في البيئة في زيادة معدلات الإصابة بالسرطان، فقد اتضح أن الاسْبَست (الأمينت) يسبب السرطان في البشر.
وهكذا يُرى أن ارتفاع مقدار الدهن في الغذاء ونقص الفيتامين آ وانخفاض الألياف في الغذاء، والتدخين والإفراط في استهلاك الكحول، والمواد السامة المهنية والبيئية تكوّن عوامل خطورة في السرطان الذي يمكن اتقاؤه بتناول الغذاء الذي ينخفض مقدار الدهن فيه ويرتفع مدخول الألياف وعدم التدخين وعدم معاقرة الخمر.
ولايخفى ما لتقدم وسائل الكشف المبكر عن السرطان من دور في منع تفاقمه واشتداده بل قد يُيَسّر معالجة بعض أنواعه بنجاح.


يتبع..........

[الرزانة]

الاختلاج

الاختلاج convulsion تقلص عضلي فجائي لا إرادي. وهو ظاهرة شائعة تحدث في الكثير من الأمراض العصبية وعلى رأسها الصرع.
والاختلاجات إما توترية وهي تشنجات تنجم عن تقلص متواقت مستمر في مجموعة عضلات، وإما رمعية clonic يتناوب فيها التقلص والارتخاء.
الآلية الإمراضية
رأى هولينغ جاكسون في أواخر القرن التاسع عشر أن الاختلاج انفراغ فجائي شديد غير منتظم في عصبونات neurons قشر الدماغ ولم تغير المعطيات الفيزيولوجية الحديثة هذا الرأي إلى اليوم. وهذا الانفراغ هو انفراغ كهربائي عالي الجهد (الفولتاج) لمجموعة عصبونات قشرية معتلة يحدث إذا توافرت لها شروط ملائمة في قشر الدماغ. تبدأ هذه الشروط بوجود آفة بؤرية قد تكون بنيوية، مرئية أو غامضة. وقد استأثرت الآفات البنيوية المرئية بمعظم البحوث، وتشمل الدُباق gliosis والتليف والندبات الدماغية والسحائية، وأمراضاً دماغية أخرى، كالنزف والاحتشاء والأورام والتنكس degeneration.
ومن هذه الآفات ما يبدأ في الحياة داخل الرحم بسبب إصابة الأم ببعض الأخماج ولا سيما الحمّوية (الفيروسية) منها، كالحصبة الألمانية مثلاً، أو بسبب تعرضها لبعض التسممات ولا سيما الدوائية منها.
تسبب بعض الآفات الدماغية القشرية في وقت من الأوقات اختلاجاً وذلك عندما تنقطع اشتباكاتها مع العصبونات القشرية الأخرى، فتصبح مفرطة الحساسية ببقائها بحالة لاستقطاب جزئي مزمن،ولازدياد نفوذية أغشيتها الهيولية مما يجعلها مستعدة للاستثارة بالتغيرات الفيزيائية والكيمياوية الحيوية.
ويشارك في إثارة الاختلاج زيادة التحسس للأستيل كولين المنبه ونقص حمض الغامابوتريك (الغابا) المثبط للنقل بسبب تخرب بعض جمل هذه العصبونات المثبطة.
ينتشر الاختلاج في عصبونات السبيل القشري النخاعي والسبيل الشبكي النخاعي، ويبدأ باختلاج توتري ثم يبدأ تثبُّط من الدماغ البيني diencephalon إلى القشر فيقطع على نحو متناوب الانفراغ البؤري والمتعمم فيغيره من الانفراغ المستمر إلى نفضات متقطعة هي الاختلاج الرمعي، ثم يخف تواتر هذه النفضات تدريجياً حتى تتوقف توقفاً كاملاً. ويمكن تسجيل هذا الانفراغ الكهربائي على الورق في تخطيط كهربائية الدماغ.
الأمراض المحدثة للاختلاج
هناك أمراض تسبب الاختلاج في الأطفال خاصة، لأن دماغ الطفل لم يستكمل نضجه بعد، فهو أكثر حساسية من دماغ الكهل للاضطرابات الفيزيائية والكيماوية الحيوية.
فاختلاجات الحرارة خاصة بالأطفال كما أن نقص الأكسجين ونقص الكلسمية (كلس الدم) وعوز البيريدوكسين ونقص الصوديوم تكاد تقتصر عليهم أيضاً.
تُعلن أمراض الدماغ الأولية عن نفسها عادة بالاختلاجات، كما في التهابات الدماغ المختلفة، وفي التهاب الدماغ المصلَّب تحت الحاد ومرض جاكوب كرتزفيلد (وهو اعتلال دماغي فيروسي نادر ومميت عادة، يصيب الأفراد في منتصف أعمارهم ويحدث تنكساً جزئياً في الجملتين الهرمية وخارج الهرمية) وأمراض الاختزان الشحمي كذلك. ويميل التهاب السحايا الجرثومي إلى إحداث الاختلاج ولا سيما في الأطفال، وينجم الاختلاج أيضاً عن اعتلال الدماغ بنقص الأكسجة بسبب توقف القلب أو الاختناق أو القصور التنفسي أو التسمم بأول أكسيد الكربون. وتحدث اليوريمية في القصور الكلوي، وفي الارتعاج eclampsia تقلصات ونفضات عضلية رمعية واختلاجات متعممة.
ويُحدث نقص الكلسمية بالعوز أو بقصور جارات الدرق تكززاً واختلاجات، كما أن نقص سكر الدم يؤدي إلى الاختلاج سواء حدث بجرعة زائدة من الأنسولين أو بإصابة جزر لنغرهنز في المعثكلة (البنكرياس) بورم.
وتؤدي متلازمة الانقطاع عن الكحول أو المخدرات أو البربيتورات أو غيرها من المركبات إلى الاختلاج بزوال تثبيطها للدماغ.
ويعد البكروتوكسين والميترازول أشد الأدوية إحداثاً للاختلاج، كما أن الزرنيخ والرصاص من أكثر السموم المعدنية إحداثاً له.
يستوجب تشخيص الاختلاج قصة مرضية مفصلة وفحصاً سريرياً دقيقاً وتخطيطاً لكهربائية الدماغ، وقد يتطلب تصويراً دماغياً كالتصوير الطبقي المُحَسَّب cat scan، والتصوير بالرنين المغنطيسي MRI. كما يتطلب معايرة لسكر الدم والكلسية واليوريمية والصوديوم والبوتاسيوم.
أما المعالجة فتكون بحسب السبب. وأفضل الأدوية العرضية للاختلاج البربيتورات والفنتوئين والكاراباميزين .

يتبع.......

[الرزانة]

الأذن في الإِنسان

الأذن ear عضو السمع وتسهم أيضاً في حفظ توازن الجسم.
بنية الأذن
تتألف من أذن ظاهرة وأذن وسطى وأذن باطنة. تشمل الأذن الظاهرة الصيوان ومجرى السمع الظاهر. يتألف الصيوان في معظمه من غضروف مجعد يستره جلد رقيق خال من طبقة شحمية واقية ويتشكل متأخراً في الحياة الجنينية.
أما مجرى السمع الظاهر فيمتد من الصيوان إِلى الأذن الوسطى طوله وسطياً 30-35مم وفيه تضيّق على بعد 7مم من نهايته العميقة, قسمه الخارجي غضروفي وقسمه الداخلي عظمي, يستره جلدٌ سميك يحمل أشعاراً في الخارج, وجلدٌ رقيق خالٍ من الأشعار في الداخل حيث ينتهي بغشاء الطبل الذي يفصله عن الأذن الوسطى.

(الشكل -1) الأذن الوسطى



وغشاء الطبل يقع في النهاية العميقة لمجرى السمع الظاهر ويشكل جزءاً من الجدار الخارجي للأذن الوسطى, مساحته نحو 90مم2 يميل إِلى الأسفل والداخل, ثلثه العلوي رقيق ورخو نسبياً وقسمه السفلي متين ومشدود لاحتوائه طبقة ليفية. يتألف محيطه من حلقة ليفية تثبت في ميزابة عظمية, وتلتصق على وجهه الداخلي قبضة المطرقة إِحدى عظيمات الأذن الوسطى.
والأذن الوسطى جوف له ستة وجوه: الوجه الخارجي يتألف معظمه من غشاء الطبل. والوجه الأمامي يمتد منه أنبوب طويل إِلى البلعوم الأنفي يسمى نفير أوستاش, والوجه الداخلي يحوي في منتصفه بروزاً يسمى الطنف, تقع النافذة البيضية خلفه من الأعلى والنافذة المدورة خلفه من الأسفل, وتصل هاتان النافذتان الأذن الوسطى بالأذن الداخلية. ويسير العصب الوجهي (القحفي السابع) في أعلى هذا الوجه فوق النافذة البيضية في أنبوب عظمي يسمى قناة فالوب, والوجه الخلفي يحوي فتحة تصل الأذن الوسطى بخلايا النتوء الخشائي.
تحوي الأذن الوسطى ثلاث عظيمات: المطرقة ولها قبضة تنطمر في غشاء الطبل وتهتز معه وتنتهي القبضة في الأعلى بعنق يتلوه رأس يقع في القسم العلوي من جوف الأذن الوسطى, والسندان وله جسم يتمفصل مع رأس المطرقة مشكلاً معه كتلة واحدة, ونتوءاً قصيراً يمتد إِلى الخلف ويشكل محوراً للحركة, ونتوءاً طويلاً يمتد إِلى الأسفل مع رأس العظم الثالث الذي يسمى الركاب لأنه يشبه ركاب الخيل, له رأس يتمفصل مع النتوء الطويل للسندان وسويقتان أمامية وخلفية تحصران بينهما فراغاً وقاعدة بيضوية الشكل تنطبق انطباقاً تاماً على النافذة البيضية وتغلقها ويصل بينهما رباط يسمح بحركة القاعدة ضمن النافذة البيضية لتنقل الاهتزازات إِلى الأذن الداخلية.
وفي الأذن الوسطى عضلتان: عضلة المطرقة أو موترة غشاء الطبل عملها توتير هذا الغشاء بجذب قبضة المطرقة إِلى الداخل, وعضلة الركاب وهي أصغر عضلة في الجسم عملها جذب الركاب إِلى الخلف لتخفف اهتزازه عند التعرض للأصوات الشديدة فتحمي بذلك الأذن الداخلية.
ونفير أوستاش الذي ذكر سابقاً أنبوب يمتد من الوجه الأمامي للأذن الوسطى إِلى الجدار الجانبي للبلعوم الأنفي طوله نحو 3سم, ثلثه القريب من الأذن عظمي وثلثاه الباقيان غضروفيان, وهو مغلق دوماً إِلا عند القيام ببعض الحركات كالبلع فيفتح مدة وجيزة جداً كافية لتوازن الضغط في الأذن الوسطى مع الضغط الخارجي على نحو يصبح معه الضغط متعادلاً على وجهي غشاء الطبل.
أما الأذن الباطنة وتسمى التيه لتركيبها المعقد فتتوضع في صخرة العظم الصدغي, وتتألف من تيه عظمي وتيه غشائي.
يتألف التيه العظمي من تجاويف في عظم الصخرة مملوءة بسائل يسمى اللمف المحيطي ويتألف من الأقنية نصف الدائرية الثلاث والدهليز والحلزون. يدور الحلزون دورتين ونصف حول عمود مركزي ترتكز عليه صفيحة عظمية حلزونية تمتد إِلى الخارج ويتصل بنهايتها غشاء يصل إِلى الجدار الخارجي يسمى الغشاء القاعدي فيقسم الحلزون بذلك قسمين منفصلين: قسم علوي يسمى المنحدر الدهليزي يتصل بالنافذة البيضية وقسم سفلي يسمى المنحدر الطبلي يتصل بالنافذة المدورة. يتصل المنحدران بمجرى ضيق عند ذورة الحلزون. ويتصل التيه العظمي بالمسافة تحت العنكبوتية في الدماغ بقناة تسمى القناة المائية الحلزونية يتصل بوساطتها اللمف المحيطي بالسائل الدماغي الشوكي.
أما التيه الغشائي فيقع ضمن التيه العظمي وهو أصغر منه بكثير ويتألف من الأقنية نصف الدائرية الثلاث ومن القُريبة والكييس وتتوضع في الدهليز, ومن الحلزون. يملأ التيه الغشائي سائل يسمى اللمف الداخلي الذي يختلف تركيبه عن تركيب اللمف المحيطي.
تتوضع كل من الأقنية نصف الدائرية الثلاث بشكل عمودي على القناتين الأخريين وتسمى إِحداهما القناة الأفقية والثانية القناة الخلفية والثالثة القناة العلوية, تنفتح كلها على القُريبة حيث تتسع كل منها قرب القُريبة محدثة ما يسمى المجل أو الأنبورة ampulla وفي المجل يقع القسم الوظيفي حيث توجد تشكيلة تسمى القنزعة المجلية فيها خلايا مهدبة تقع أهدابها بتماس كتلة هلامية خفيفة معلقة في اللمف الداخلي تسمى القديح تتحرك بتحرك اللمف الداخلي.
يحوي كل من القُريبة والكييس لطخة فيها العناصر الحساسة وهي خلايا مهدبة تقع أهدابها بتماس لوحة من مادة هلامية تحوي ذرات ثقيلة من أملاح الكلس تسمى الرمال الأذنية وهي بثقلها تجعل الطبقة الهلامية تطبق ضغطاً على أهداب الخلايا المهدبة يختلف باختلاف وضعية الرأس.
والحلزون الغشائي يحده الغشاء القاعدي الذي يفصله عن المنحدر الطبلي من جهة وعن المنحدر الدهليزي - غشاء رقيق يسمى غشاء رايسز - من الجهة الأخرى. تتوضع على الغشاء القاعدي العناصر الحساسة في تشكيلة تسمى عضو كورتي ويتألف من نفق تتوضع في منتصفه وعلى الجانبين الخلايا المهدبة الحساسة تدعمها خلايا داعمة. وتقع أهداب الخلايا المهدبة بتماس غشاء رقيق يسمى «الغشاء الماس».
تمتد من كل من القُريبة والكييس قناة تلتقي بالقناة الأخرى وتشكلان قناة واحدة تسمى قناة اللمف الداخلي تسير في عظم الصخرة وتتسع في نهايتها لتشكل انتفاخاً يسمى كيس اللمف الداخلي الذي يتوضع على الوجه الخلفي العلوي للصخرة تحت السحايا مما يجعله تحت ضغط السائل الدماعي الشوكي ويتعادل بذلك ضغط اللمف الداخلي وضغط اللمف المحيطي.
وظيفة الأذن
للأذن وظيفتان: السمع والإِسهام في حفظ التوازن.
السمع:
يفيد الصيوان لتعيين مصدر الصوت من الأمام أو من الخلف. وتدخل الأمواج الصوتية التي يحملها الهواء مجرى السمع الخارجي وتصطدم بغشاء الطبل فتهزه, وتهتز باهتزازه قبضة المطرقة المنطمرة فيه وينتقل الاهتزاز إِلى عظم السندان فعظم الركاب, الذي يؤدي اهتزاز قاعدته المنطبقة على النافذة البيضية إِلى اهتزاز اللمف المحيطي الموجود على جدارها الداخلي في الأذن الباطنة, وبذلك تنتقل الاهتزازات الصوتية من اهتزازات هوائية إِلى اهتزازات سائلة في اللمف المحيطي بوساطة غشاء الطبل وعظيمات السمع الثلاث. ويؤدي هذا الانتقال إِلى فقدها قسماً كبيراً من قوتها كما هو معروف في الفيزياء. وتُعوَّض هذه الخسارة بآليتين: آلية الرافعة وهي الفرق بين طول قبضة المطرقة والنتوء الطويل للسندان, وآلية المدحم وهي الفرق بين مساحة غشاء الطبل ومساحة النافذة البيضية, وهكذا تنقل الأذن الوسطى الاهتزازات إِلى الأذن الداخلية وتضخمها. وفي الأذن الداخلية يهتز اللمف المحيطي باهتزاز قاعدة الركاب فيهتز الغشاء القاعدي وتحتك أهداب الخلايا المهدبة بالغشاء الماس. وينقلب الصوت عند الخلايا المشعرَّة من حركة آلية إِلى تنبيه عصبي ينتقل بالعصب السمعي إِلى الدماغ.



ويختلف نقص السمع بشدته من نقص بسيط إِلى فقد السمع كاملاً. ويقسم إِلى قسمين كبيرين: نقص السمع التوصيلي ونقص السمع الاستقبالي. ينتج الأول من إِصابة الجهاز الموصل للاهتزازات الصوتية أي الأذن الظاهرة و الأذن الوسطى, وينتج الثاني من إِصابة الجهاز المستقبل للاهتزازات الصوتية أي الأذن الباطنة والعصب السمعي والجملة العصبية المركزية.
ويتمكن الطبيب الاختصاصي من تمييز هذين النوعين بسهولة بفحوص بسيطة. وهذا التمييز مهم جداً لأن معظم الأسباب المؤدية إِلى نقص السمع التوصيلي يمكن شفاؤها بالعلاج أو إِصلاحها بالجراحة في حين يصعب شفاء معظم الأسباب المؤدية إِلى نقص السمع الاستقبالي:
ـ انسداد مجرى السمع الظاهر خلقياً أو بسبب سدادة صملاخية أو من التهاب جلد المجرى وتوذمه أو من جسم أجنبي ولج فيه.
ـ وانثقاب غشاء الطبل من صفعة أو انفجار شديد أو بعد التهاب الأذن الوسطى.
ـ وانسداد نفير أوستاش بسبب الناميات الضخمة في الأطفال, أو التحسس الأنفي أو انشقاق شراع الحنك أوسرطان البلعوم الأنفي.
ـ والتهاب الأذن الوسطى الحاد أو المزمن.
ـ والاستحالة الاسفنجية في الأذن الوسطى وهو مرض وراثي يصيب الإِناث أكثر من الذكور يبدأ نحو سن العشرين بنقص سمع خفيف يزداد ببطء حتى يبلغ درجة شديدة, يحدث فيه تصلب قاعدة عظم الركاب المنطبق على النافذة البيضية فيصعب اهتزازه. ويعالج جراحياً بالاستعاضة عن عظم الركاب بقطعة صناعية ونتائج هذه المعالجة جيدة.
ومن أهم أسباب نقص السمع الاستقبالي:
ـ الولادية, فيولد الطفل فاقداً السمع أو يفقد السمع بعد الولادة بقليل ويبقى الطفل في هذه الحالة أبكم إِذ لابد من السمع لتعلم الكلام. وينجم نقص السمع الولادي عن الوراثة ولاسيما الزواج من الأقارب, أو عن إِصابة الأم بمرض في أثناء الحمل ولاسيما الحصبة الألمانية أو تناولها أدوية مؤذية للسمع أو محاولة الإِسقاط, أو عن الولادة العسيرة وما يرافقها من إِصابة الوليد بنقص الأكسجين, أو عن انحلال دم الوليد باختلاف الزمر الدموية, أو عن بعض أمراض الطفولة الباكرة كالتهاب السحايا والحصبة والنكاف.
ـ الانسمامية وفي طليعة سموم السمع بعض الأدوية كالستربتوميسين والديهدروستربتوميسين والنيوميسين والغاراميسين. والساليسيلات والكينين, والكحول والتبغ وغيرها.
ـ رضوض الجمجمة إِذا أدت إِلى ارتجاج دماغي أو كسر في الصخرة.
ـ الفجائية تحدث في إِحدى الأذنين بسبب وعائي (انفجار أو انسداد) أو التهاب بفيروس.
ـ مرض منيير Méniére ونقص السمع فيه ناشئ من إِصابة الأذن الباطنة بزيادة ضغط اللمف الداخلي بأسباب مجهولة. ويرافق نقص السمع دوار نوبي شديد يستمر دقائق أو ساعات يترافق بغثيان أو إِقياء ثم يزول تماماً.
ـ ورم العصب الثامن وهو ورم سليم, يرافق نقص السمع فيه طنين ودوار يعالج بالجراحة.
ـ نقص السمع النفسي وهو فجائي ثنائي الجانب يشاهد في الحروب.
ـ نقص السمع الشيخي ينجم عن تنكس الخلايا المشعرة في عضو كورتي أو تنكس خلايا العصب السمعي أو الجملة العصبية المركزية.
ـ الرض الصوتي: بالتعرض لصوت شديد مرة واحدة كالانفجارات أو التعرض المتجدد بضجيج شديد كما في المعامل والمطارات.
الإِسهام في حفظ التوازن:
يتم توازن الجسم بأفعال انعكاسية تجعل البدن في الوضع الصحيح الذي يمنع السقوط فإِذا مال الرأس إِلى إِحدى الجهتين أخذت الأطراف والجذع وضعية مناسبة تمنع سقوط الشخص. ويتم ذلك بمراقبة مركز التوازن في الدماغ. ترد المعلومات إِلى هذا المركز عن كل وضعية جديدة يأخذها الجسم ليصدر الأوامر المناسبة لهذه الوضعية. وتصل هذه المعلومات إِلى المركز بثلاث طرق: العين والحس العميق و الأذن. ووظيفة الأذن إِعطاء معلومات عن وضعية الرأس في الحركة والسكون ويقوم بهذه الوظيفة الأقنية نصف الدائرية والقريبة والكييس.
تتنبه الأقنية نصف الدائرية بالتسارع الزاوي الإِيجابي أو السلبي أي عند بدء الدوران أو في نهايته وذلك بسبب تحرك اللمف الداخلي وتحريكه للقديح الذي يحتك بأهداب الخلايا المهدبة في المجل. أما القريبة والكييس فتتنبهان بالتسارع الخطي وبتغيير وضعية الرأس لتأثرها بالثقالة. وهكذا تنقل الأذن إِلى مركز التوازن المعلومات عن كل حركات الرأس زاوية كانت أم خطية.
والدوار شعور خاطئ بوجود حركة نسبية بين الشخص والمحيط, ينتج من خلل الآليات التي تثبت خيال الأشياء على شبكية العين.
يتم توازن الجسم بفعل مركز في الدماغ تصله المعلومات عن طريق العين أو الحس العميق أو الأذن ويكون الدوار نتيجة خلل في إِحدى هذه الطرق الموصلة أو في الجملة العصبية المركزية. وللدوار أسباب كثيرة فالداء السكري والتابس يؤثران في الحس العميق, والأورام والالتهابات والتصلب المتعدد ونقص التروية تصيب الجملة العصبية المركزية, أما الأذن فمن أمراضها المسببة للدوار مرض منيير والتهاب التيه وما يسمى بدوار الوضعة.
يتصف الدوار الأذني بشدته فيرى الشخص الأشياء تدور من حوله ويرافقه غثيان أو إِقياء وتعرق وبطء النبض وهبوط الضغط, وهو قصير المدة يأتي على نوبات. ويجب تفريق الدوار عن الأعراض المشابهة كما يحدث في نقص الضغط الشرياني الانتصابي وما قد يرافقه من إِغماء, وفي النوبات الصرعية أو الشعور بثقل الرأس فكل هذه الأمور ليست من الدوار لعدم شعور المصاب بها بحركة في المحيط.

يتبع...

[الرزانة]

استذابة الجراثيم


اسْتِذَابة الجرثوم lysogeny هي مَقدرة الجرثوم على إنتاج العاثية phage وإطلاقها، وذلك بعدما يحدث ارتباطٌ نوعيٌ بين المادة الوراثية (المجين أو مجموع المورثات genome) التي تعرف بطليعة العاثية والمادة الوراثية للجرثوم. وتعد الجراثيم مُضيفاً host لزمرةٍ خاصة من الفَيْروسات تُعرَف بعاثيات الجراثيم bacteriophages. أما الفَيْروس، وهو أصغر العوامل الخَمجَّية، فيتألف من الدنا DNA على الغالب أوالرنا RNA، وغلاف بروتيني يعرف بالقُفَيْصَة أو المحفظة capsid، ولا يُرى إلا بالمجهر الإلكتروني، ولا يستطيع التكاثر إلا بعد أن يُسَخِّر آليات مُضيفه الكيمياوية الحيوية، وعلى ذلك فهو لا يتكاثر إلا ضمن الخلايا الحيَّة فقط. وعندما يخترق «دنا» الفَيْروس (وهو العاثية هنا) الجرثوم فإما أن تحتفظ الجينات الفيروسية بخصائصها ويتكاثر الفيروس عندئذٍ مما يؤدي إلى انحلال الجرثوم ويطلق على العاثية في هذه الحالة اسم العاثية الإنباتية vegetative phage أولا تحتفظ هذه الجينات الفيروسية بخصائصها ويصبح «الدنا» الفيروسي في هذه الحالة جزءاً مادياً من صبغي الجرثوم وتعرف العاثية عندئذٍ بالعاثية المعتدلة temperate phage. فإن أَخمَجَت العاثيةُ المعتدلةُ الجرثومَ عُرف الجرثوم بالجرثوم المُستَذيب، وتتكاثر العاثية مع هذا الجرثوم لأجيال كثيرة من دون أن تبدي جراثيم هذه الأجيال دليلاً على إصابتها بالخمج.
وتجعل العاثية المعتدلة الجرثوم مُستَذيباً بحسب الآلية التالية:
بعد أن تخترق العاثية المعتدلة الجرثوم وتَقذِف بدناها في سيتوبلازم الجرثوم يندمج «الدنا» في صبغي الجرثوم المضيف ويصبح جزءاً مادياً منه، ويطلق عليه طليعة العاثية prophage، وتظهر مواد بروتينية تثبط تكاثر العاثية وتمنعُ انفصالَ طليعة العاثية عن المادة الوراثية للجرثوم بعد أن تندمج فيها كما تمنعُ جينات العاثية الأخرى من الاحتفاظ بخصائصها، مما يسمح بتكاثر «دنا» الفيروس.


الشكل (1)


دورة حل تنجم عن فعل عاثية مخمجة أوطافرة مخمجة لعهاثية معتدلة، ودورة اختزال سببها عاثية معتدلة


يتكاثر «دنا» الفيروس كلَّما تضاعف صِبْغي الجرثوم، وهكذا تَرِثُ جميع الخلايا الوليدة نُسخةً من طليعة العاثية في صبغياتها مما يجعلها تحمل المقدِرة على إنتاج العاثية.
ويتَّصف الجرثوم المُستذيب بالمناعة على الخمج بالعاثية التي أَخمَجته من قبل وحَمَلَ طليعة العاثية الخاصة بها. أمَّا عندما يتعرض الجرثوم غير المستذيب إلى الخمج بالعاثية فإنها تتكاثر وتحل الجرثوم.
وتحدث الاسْتِذابة في عدد قليل من جيل ما من جراثيم مُستَنْبت مُستذيب. ومع ذلك يختلف هذا العدد القليل باختلاف أنماط الجراثيم إذْ قد يبلغ 5×10-3 في بعض الأنماط و2×10-5 في الأنماط الأخرى. أمَّا بقية جراثيم المُستَنْبت فتحتفظ بمقدرتها على إنتاج العاثية وتنقل هذه المقدرة إلى ذُرِّيتها ولعدد غير محدود من الأجيال.
ولا بد؛ لحدوث الاسْتِذابة، من عاملٍ محرض يؤدي إلى تعطيل البروتينات الكابتة في سيتوبلازم الجرثوم وتخريبها،مما يؤدي إلى انفلات طليعة العاثية من عقالها وتكاثرها لتحدث في نهاية المطاف حل الجرثوم. وقد يَحدَث هذا التحريض تلقائياً، وهو ما يتم في انحلال الخلايا فُرَادَى أو قد تُحدِثُه الأشعةُ فوق البنفسجية التي تؤدي، فيما يبدو، إلى تراكم المحرض في سيتوبلازم الجرثوم وتعطيله لكابت العاثية. وقد تكون الحرارة مُحَرِّضاً إذ تمَّ الحصول على عاثيات طافِرة تُنتِجُ كابتاتٍ قابلة للعطب بالحرارة يمكن إتلافها برفع درجة الحرارة إلى 44ْ س.


الشكل (2) الاستذابة


- النقل والقلب أو التحويل: يمكن أن يُخمِج الجرثوم المستذيب جرثوماً آخر ويَستَذيبه. فالعاثية المُستَذيبة التي يحملها المضيف الأول يمكنها أن تُخمِجَ مضيفاً ثانياً، ويؤدي ذلك إلى انتقال جين واحد أو أكثر من جينات المضيف الأول إلى جينات المضيف الثاني. وهذا هو التنبيغ transduction وهو خاصية موروثة. فإن نَمَت العاثية، مثلاً، في مُستَنْبتٍ جرثومي لا يُخمِّر اللاكتوز فإن ما يقرب من 1×10-6 من جراثيم هذا المُستَنْبت يصبح مخمراً لللاكتوز إذا كان من صفات هذه العاثية تَخمير اللاكتوز.
أمَّا في حالات أخرى فإن جينات العاثية نفسها تُحدِّد صفاتِ الجرثوم وخواصَه. فالوتَديَّات الخُنَّاقِيَّة مثلاً corynobacterium diphtheriae لا تُطلق الذيفان إلا إذا اسْتَذابتها العاثية، أمَّا إذا أَخْمَجَت العاثيةُ السَلْمونيلَة فإنها تكسبها بنية سطحية مُستَضِدّيَّة جديدة. ويعرف ظهور خواص جديدة في الجرثوم نتيجة الخمج بالعاثية بالقلب أو التحويل conversion.
وهكذا فإن القلب أو التحويل يختلف عن التنبيغ في وجود الجينات، التي تتحكم في الخواص الجديدة للجرثوم، في المادة الوراثية للعاثية من دون أن توجد الجينات في صبغي الجرثوم المضيف إطلاقاً.
أمّا الأهمية السريرية للقلب أو التحويل فَتَتَّضح في الخُنَّاق «الديفتريا» وهو مرضٌ تنجم الأعراضُ الخطيرة فيه عن ذيفان خارجي له خواص سُميَّة وحالَّة ولاتُفرِزهُ إلا الوتديَّات الخُنَّاقيَّة المُستَذِيبة. والذيفان الخارجي الذي يُسبِّب الحمى القرمزية أو التسمم الوشيقي بوتوليزم botulism لا تُفرِزهُ إلا الذراري الجرثومية المستذيبة من العامل الممرض الخاص بكل من هذين المرضين.
تجعل الاسْتِذابة الفَيْروس يتكَّيف ويتعايش مع الجرثوم على نحوٍ لا يؤذيه. ويتحقق ذلك للفيروس بقطع صلته بأسباب دعم حياته جرَّاء تعطيلها وتخريبها. كما أنَّ الاسْتِذابة تقي الجرثوم من الخمج الانحلالي. إضافة إلى أن العاثية بنقلها جينات جديدة للجرثوم عن طريق التنبيغ أو التحويل تُزيد قابلية الجرثوم للحياة وذلك لأنها تُمدُّه بأسباب مقاومته للصادات.
- الجراثيم المستذيبة المعيبة defective: قد تُصاب العاثية المعتدلة بِطَفْرة mutation تُفقِدها مَقدرتها على إحداث الاسْتِذابة، وقد تَحدُثُ هذه الطَفْرة في أجزاء مختلفة من المادة الوراثية للعاثية.
فإصابة الجين المُنَظِّم للعاثية تؤدي إلى عدم مقدرتها على اصطناع المادة الكابتة وإنتاجها.
كما تؤدي إصابة الجين إلى عدم حساسية مُشَغِّل العاثية phage operator للمادة الكابتة.
قد تصيب الطَفْرة منطقة من المادة الوراثية للعاثية تقترن مع المادة الوراثية للجرثوم فتحول دون حدوث التأشب بينهما recombination، أو أن تَدفَعُ الطفرةُ العاثية إلى الاندماج بصِبْغي الجرثوم اندماجاً صميمياً لا انْفكاك منه ولو استُعمِلَت المُحرِّضات للحَثِّ على هذا الانفكاك. وقد تَصيب الطفرة إحدى المراحل الأساسية لإتمام دورة الانحلال. ويختلف مدى العيب defection في الاسْتِذابة: فقد يحدث الانْحِلال في بعض الحالات بعد التحريض بوجه سوي ولكنه يؤدي إلى إطلاق عاثية ملائمة شاذة الشكل قليلاً أو كثيراًَ. وقد لا يؤدي التحريض في الحالات الأخرى إلى شيء على الرغم من انفصال المادة الوراثية للعاثية عن المادة الوراثية للجرثوم المضيف.
ومع ذلك تبقى في سيتوبلازم الجرثوم من دون أن تتكاثر وتمر نحو الخلية الوليدة عند الانقسام الخلوي. ويُطلَقُ على وجود المادة الوراثية للعاثية في سيتوبلازم الجرثوم من دون أن تَنْدمج بمادته الوراثية الاسْتِذابة المُجْهضَة.

يتبع...